身患重疾意外摔伤致死，保险公司不予赔付

泰康人寿平顶山中支 马河峰


案情简介：
王X建，男，40岁，2005年2月通过某保险公司业务员在河南平顶山某保险公司投保意外伤害保险卡单，意外死亡保险金额800000元，保险费100元。2005年5月30日王X建的家人向保险公司报案，称王X建在5月28日早上从床上摔下经抢救无效死亡，尸体已经火化，在家人整理遗物时发现由此保险单。
理赔经过：
保险公司接到报案后，赶到事故现场，从摔倒的床上看，床面距水泥地面有60mm，从事故现场看没有任何线索，但是从60mm摔下就造成死亡，对此保险公司理赔调查人员赶到其中必有其他原因，随对王X建的家人进行逐一询问，从王X建的家人讲述中确实是从床上摔下，经抢救无效死亡，在询问王X建是否有病史，家人的讲述吞吞吐吐，说法不一；调查人员对“120”当时急救的大夫询问中，了解到接到出诊电话后10分钟赶到患者家中，赶到时患者脉搏已经停止跳动，进行了常规抢救，还是无效就放弃了，当时没有看到患者王X建身上有外伤。保险公司调查人员在医院对王X建是否就诊进行了调查，在解放军某医院保险公司调查人员查阅到王X建患癌症，曾常时间住院化疗的就诊记录，在死亡前的2天病危医院下发了病危通知书，家人匆忙办理了出院。
理赔结论：
保险公司通过调查确认被保险人王X建的死亡是患绝症，因医治无效放弃治疗，针对其从床上摔下，没有证据显示、证实是从床上摔下造成死亡的，且造成死亡的直接原因不是摔伤；根据意外伤害的定义，不属于意外伤害范畴，保险公司对其理赔结论是不予赔付意外伤害身故保险金并解除保险合同。
案例分析：
意外伤害的定义是外来的、剧烈的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故。“非本意”和预见程度有关，“非本意”一词是指心理状态而言，而人的内心世界微妙复杂、瞬息万变。所谓本意，应理解为两个方面：一方面是当事人希望某一事件的发生，或说追求某一目的的达成；另一方面，当事人预见到了或应当预见到了某一结果的发生，仍然放任、不去阻止此种结果的发生。“剧烈的”剧烈力量所导致的意外事故，如被狗所咬、为火车所撞、滑倒摔交。“外来”是指事故原因，并非来自内部；“外来”一词意味着事故原因并非来自内部，它仅指事故原因而非事故本身。“非疾病的”指事故的原因不是因为所患的疾病导致的。对于本案中导致王X建死亡的原因是患癌症医治无效死亡的，属于患疾病的范畴；不属于伤害。　
相关法规：《中华人民共和国保险法》第二十五条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，对不属于保险责任的，应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。
第二十八条 被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。
　　投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除本法第六十五条第一款另有规定外，也不退还保险费。
　　保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
　　投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。


mahefeng@taikang.com
2005年6月8日


湖北省人民政府


湖北省劳动监察规定
湖北省人民政府


第一章 总 则
第一条 为适应建立社会主义市场经济体制的需要、加强劳动监察工作，保障劳动法律、法规、规章的贯彻落实，维护劳动关系双方合法权益，根据《中华人民共和国劳动法》和国家有关规定，制定本规定。
第二条 本省行政区域内的企业、个体经济组织（以下统称用人单位）和与之形成劳动关系的劳动者，适用本规定。
本省行政区域内各级国家机关、事业组织、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者，依照本规定执行。
第三条 本规定所称劳动监察，是指劳动行政部门对用人单位执行劳动法律、法规、规章的情况进行监督检查，并对其违反劳动法律、法规、规章的行为予以处罚的劳动行政执法行为。
第四条 劳动监察工作必须坚持以事实为依据，以法律为准绳的原则，准确、及时地纠正和查处各种违反劳动法律、法规、规章的行为。
第五条 各级人民政府劳动行政部门主管本行政区域内的劳动监察工作。
财政、税务、工商、公安等有关部门以及企业、事业单位的主管部门，应在各自职权范围内依法对用人单位遵守劳动法律、法规、规章的情况进行监督。
各级工会组织依法对用人单位遵守劳动法律、法规、规章的情况实行群众监督，维护劳动者的合法权益。

第二章 劳动监察机构及其职责
第六条 县级以上各级人民政府劳动行政部门的劳动监察机构，负责本行政区域内的劳动监察的具体工作。
各级劳动监察机构在业务上接受上一级劳动监察机构的指导和监督。
第七条 劳动行政部门在劳动监察方面的职责：
（一）宣传劳动法律、法规、规章和政策，并督促用人单位贯彻执行；
（二）对管辖范围内的用人单位执行劳动法律、法规、规章的情况进行监督检查，依法纠正和查处违反劳动法律、法规、规章的行为；
（三）受理对用人单位违反劳动法律、法规、规章行为的申诉、举报案件；
（四）承办同级人民政府或上一级劳动行政部门交办的劳动监察案件；
（五）审查劳动监察人员资格，组织劳动监察人员业务培训；
（六）指导、协调下一级劳动行政部门的劳动监察工作；
（七）法律、法规、规章规定的其他职责。
第八条 劳动监察机构配备专职劳动监察员，并视工作需要聘任兼职劳动监察员。
劳动监察员由其所在的劳动行政部门按省劳动行政主管部门规定的限额任命，并报省劳动行政部门备案。
劳动监察员由劳动行政部门统一核发劳动部监制的《劳动监察员证》。
第九条 劳动监察员任职条件是：
（一）忠于职守、作风正派、秉公执法、清正廉洁；
（二）熟悉与劳动监察工作有关的法律、法规、规章，并具有3年以上的劳动行政管理工作实践；
（三）任职前须经劳动监察业务培训并考核合格。
第十条 劳动监察员在履行劳动监察职责时享下列权利：
（一）根据工作需要，在不影响正常生产、工作秩序情况下，有权进入被管辖的用人单位对其遵守劳动法律、法规、规章的情况进行检查；可向用人单位下达《劳动监察询问通知书》、《劳动监察指令书》。用人单位须在收到通知书或指令书之日起10日内向劳动监察机构作出书面答
复。
（二）在执行监察公务时，可以采取查阅复印与劳动监察工作有关的资料，询问有关人员，察看现场，以及摄影、录音等手段进行调查取证。
（三）对违反劳动法律、法规、规章的用人单位或有关人员，有权进行批评、教育，并责令其改正。对应予处罚的案件，可以提出处罚建议；其中对事实清楚、证据确凿、处罚数额不大、被处罚人无异议的案件，在证据可能灭失或以后难以取得以及当事人事后难以查寻的情况下，劳动
监察员可以当场处理。当场处理应填写《当场处理决定书》，并递交当事人签名（盖章）。当场处理后，劳动监察员应及时向其所在劳动行政部门报告。
第十一条 劳动监察员在履行劳动监察职责时，应承担下列义务：
（一）严格依法办事，不得滥用职权、徇私舞弊；
（二）不得向他人泄漏案情、个人隐私、商业秘密以及企业其他有关保密资料；
（三）为举报者保密。

第三章 劳动监察内容和监察管辖
第十二条 劳动监察的内容：
（一）职业介绍机构遵守有关规定的情况；
（二）用人单位招聘职工，遵守法律、法规、规章的情况；
（三）用人单位劳动合同的订立、鉴证和履行情况；
（四）用人单位执行国家关于劳动者工作时间和休息、休假规定的情况；
（五）企业遵守国家关于工资总额宏观调控规定的情况；
（六）用人单位执行国家和本省最低工资标准的情况；
（七）用人单位支付职工工资情况；
（八）国有企业经营者的收入情况；
（九）用人单位和劳动者依法缴纳社会保险费用情况；
（十）用人单位遵守职工福利规定的情况；
（十一）用人单位受社会保险机构委托支付离退休人员养老保险金的情况；
（十二）用人单位遵守国家关于女职工和未成年工特殊保护规定的情况；
（十三）劳动部门主管的社会职业技能培训、社会职业技能鉴定机构遵守有关规定的情况；
（十四）法律、法规、规章规定的其他事项。
第十三条 对用人单位遵守劳动安全与卫生法律、法规、规章情况的检查，按现行规定和管理体制执行。
第十四条 用人单位与职工之间因劳动权利、义务所发生的劳动争议，由劳动争议处理机构按照有关处理劳动争议法律、法规、规章的规定办理。劳动争议仲裁委员会对其受理的案件，认为当事人双方或一方具有依法应予处罚的行为，可以提请有管辖权的劳动行政部门立案处理。
第十五条 省劳动监察机构负责对省属和中央驻鄂用人单位（含部队）的劳动监察；地、市、州劳动监察机构负责对本级直属用人单位的劳动监察；县（市）劳动监察机构负责本辖区内除上述范围外的用人单位的劳动监察工作。
上级劳动监察机构可以把属于自己管辖的部分业务委托给下一级劳动监察机构管辖。
法律、法规对劳动监察管辖另有规定的，从其规定。
第十六条 下级劳动监察机构认为案情重大的案件，可以请求移送上一级劳动监察机构处理。
两个或两个以上的劳动监察机构发生管辖权争议的，由发生争议的各方协商确定管辖；协商不成的，由其共同的上一级劳动监察机构指定管辖。

第四章 举报和查处
第十七条 劳动监察实行普遍监察、专项监察、年度检查和接受举报制度。
第十八条 对违反劳动法律、法规、规章的行为，公民和单位均可以口头或者书面形式进行举报。
第十九条 举报应有明确的被举报人，并应提供被举报人违反劳动法律、法规、规章事实和证据。
第二十条 各级劳动行政部门劳动监察机构应设立举报电话，并向社会公布办公地址和举电话号码。
第二十一条 劳动监察员执行公务，应有两人或两人以上共同进行，并向被检查对象出示《劳动监察员证》，说明有关检查事宜。
同案件或者案件当事人有利害关系的劳动监察员，不得参与该案的查处工作。
第二十二条 劳动监察机构查处违反劳动法律、法规、规章的行为，依照下列程序办理：
（一）登记立案。对发现的违反劳动法律、法规、规章的行为，经过审查，认为具有违法事实，必须依法追究的，应当登记立案。
（二）调查取证。对已立案的案件，应当及时调查取证，所取得的证据应当归入案件卷宗。
（三）处理。在调查取证后，应听取当事人的陈述，对需要处罚的案件，应当作出处罚决定。
（四）送达。劳动监察机构在处罚决定作出之日起7日内，应当将处理决定送达当事人。处理决定书自送达之日起生效。法律、法规、规章另有规定的，从其规定。
第二十三条 对违反劳动法律、法规、规章的处罚，劳动法律、法规、规章已有规定的，从其规定；劳动法律、法规、规章有规定但尚需制定行政处罚具体办法的，由法律、法规、规章授权的机关制定后执行。
第二十四条 用人单位和有关人员有下列行为之一的，由劳动行政部门按国家有关规定处以罚款；违反《中华人民共和国治安管理处罚条例》的，由公安机关依法处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；
（一）无理阻挠、拒绝劳动监察人员依法行使监督检查权的；
（二）打击报复举报人员或提供有关情况人员的；
（三）隐瞒事实真相，出具伪证，隐匿、毁灭证据的。
第二十五条 劳动行政机关作出处罚决定，应当制作处理决定书。处理决定书由作出处罚决定的劳动行政部门负责人签发，产加盖该劳动行政部门公章。
第二十六条 被处罚的用人单位或个人对劳动行政部门作出的处罚决定不服的，可依法申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
复议或诉讼期间，除法律、法规另有规定外，不停止原处罚决定的执行。
被处罚的用人单位或个人对处罚决定逾期不申请复议或提起行政诉讼，又拒不履行的，劳动行政部门可依法申请人民法院强制执行。
第二十七条 被处以罚款的单位或个人，应当在收到处理决定书之日起15日同，到指定地点缴付罚款款项。
对单位的罚款不得列入生产成本或在事业费中列支；对个人的罚款，不得用公款报销。
罚款收入按《湖北省罚没收入管理办法》的规定执行。
第二十八条 劳动监察人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、泄漏监察秘密，情节较轻的，由劳动行政部门给予批评教育或行政处分；情节严重的，应当报请省劳动行政部门注销其劳动监察员资格；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第五章 附 则
第二十九条 本规定应用中的问题，由湖北省劳动厅负责解释。
第三十条 本规定自发布之日起施行。



1995年2月16日