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海南省人民政府


海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例实施细则
海南省人民政府


《海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例实施细则》已经1995年6月15日海南省人民政府第77次常务会议通过


第一条 根据《海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例》（以下简称条例），制定本实施细则。
第二条 海南经济特区范围内的所有城镇从业人员，不论户籍在何地，均应当按条例规定参加医疗保险。
第三条 省外驻琼机构的从业人员应当按条例规定参加医疗保险，但在原地已参加医疗保险并提供原地医疗保险机构证明的人员除外。
第四条 外国及香港、澳门、台湾驻琼机构的从业人员，应当按条例参加医疗保险。但外籍人员及香港、澳门、台湾人员除外。
第五条 驻海口、府城地区的中央和省直属机关、事业单位、社会团体，在省级以上工商行政管理部门登记注册的企业，招用无军籍从业人员的部队机关及经省社会保障机构批准省内跨地区办理医疗保险的单位，在省社会保障机构办理医疗保险。
省农垦系统的用人单位在省农垦社会保障机构办理医疗保险。
洋浦经济开发区内的用人单位在洋浦社会保障机构办理医疗保险。
其他用人单位在所在地的市、县、自治县社会保障机构办理医疗保险。
第六条 实行财政差额补贴享受公费医疗的事业单位，由财政部门根据该单位的收支情况核定医疗保险费的补贴数额，按月或按季拨给该单位，由单位直接向社会保障机构缴纳医疗保险费。
第七条 缴纳医疗保险费的工资总额，按年度核定，年终结算。
第八条 用人单位除必须为其从业人员办理条例规定的医疗保险外，可以为其从业人员办理补充医疗保险。
补充医疗保险费的缴纳数额由用人单位确定，记入个人医疗帐户，按条例规定使用。
办理补充医疗保险应当做到公正、公开、合法。
第九条 条例所称社会平均工资，根据人民政府统计部门公布的统计资料确定，不实行分类计算。
第十条 由共济医疗帐户支付医疗费的病种目录（见附件），每年由省医疗保险行政主管部门会同有关部门修订一次，报省人民政府批准后公布实施。
因医治病种目录中共济医疗帐户支付医疗费的疾病住院或紧急抢救的，其医疗费按条例规定由共济医疗帐户支付。
医治病种目录中共济医疗帐户不支付医疗费的疾病或生理缺陷，其医疗费由本人自负。
医治不属于病种目录列举由共济医疗帐户支付医疗费和共济医疗帐户不支付医疗费的疾病，因病情严重确需住院或紧急抢救的，由医疗机构出具诊断证明，报社会保障机构审核批准后，其医疗费可由共济医疗帐户按规定支付；未经社会保障机构批准的，其医疗费由本人自负。
第十一条 条例第三十条所称一次性医疗费，是指病人办理一次入院、出院手续的治疗过程中，治疗应当由共济医疗帐户支付医疗费的疾病的医疗费或病人在门诊实施一次紧急抢救过程中，治疗应当由共济医疗帐户支付医疗费的疾病的医疗费。
门诊紧急抢救过程与住院治疗过程不间断的，可作一次性医疗费办理。
第十二条 病人紧急抢救或住院治疗过程跨年度的，以办理出院手续的时间核定具体年度。
从业人员、退休人员当年再次因治疗属于由共济医疗帐户支付医疗费的疾病住院或紧急抢救，当年度已支付过条例第三十条第一项所列医疗费的，个人不再负担该项医疗费，但就医时应当先垫付该项所列医疗费，出院或者紧急抢救治疗后持有关医疗单据与社会保障机构结算。
第十三条 采用高新技术检查，必须符合由共济医疗帐户支付医疗费的疾病的检查指征。不符合检查指征，检查结果不属由共济医疗帐户支付医疗费的疾病或符合检查指征但已有明确诊断而重复检查的，检查费的80％由医疗机构支付；不符合检查指征，病人要求检查，检查结果不属
由共济医疗帐户支付医疗费的疾病或符合检查指征但已明确诊断后而病人要求重复检查的，检查费全部由本人自负。
第十四条 安装国产高级或进口人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节）、心脏起搏器等，共济医疗帐户按国产普及型标准支付规定费用；无国产普及型可比价格，经社会保障机构批准使用的，由本人自负30％。
经社会保障机构批准使用的人体器官，共济医疗帐户按国内市场平均价格或按同类人工器官的价格支付。
第十五条 采用高新技术设备进行治疗，费用高于常规治疗50％以上的医疗项目（震波碎石、血液透析、腹膜透析、高压氧舱、微波透热照射、Ｘ光刀、ｒ刀等），其费用单项核算，由本人自负20％。
第十六条 收治紧急抢救、住院病人和自负医疗费超过条例规定封顶数额的人员需继续住院治疗的，医疗机构必须自收治或继续治疗之日起3日内报告社会保障机构；未报告的，其医疗费共济医疗帐户不予支付。
因病情需要住监护病房（复苏室、ＩＣＵ、ＣＣＵ等）的，必须严格掌握适应症，病情缓解应当转入普通病房；应当转入普通病房而未转入的，按医疗保险医疗项目普通病房标准计费，超过标准部分，医疗保险基金不予支付。
第十七条 为医疗保险提供医疗服务应当使用统一的专用诊疗手册、处方、检查治疗单、医疗服务收费明细卡等医疗单据。
第十八条 病人出院带药量标准为：急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天；如因疾病疗程确需增加的，须经就诊医院征得社会保障机构同意方可增加带药量。
第十九条 医疗机构要坚持救死扶伤，遵守医德，因病施治、合理检查、合理用药。凡违反国家医疗规范用药、检查治疗的，其费用由医疗机构自行承担，医疗保险基金不予支付；已支付的应予追回，并比照条例第五十九条规定予以处罚。
第二十条 社会保障机构可根据实际情况对医疗机构实行病种平均费用或按人头定额核算等办法支付共济医疗费。
第二十一条 入、出院标准，平均住院日标准依照卫生部有关规定执行。根据病情应当出院，经医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自医疗机构通知出院之日起一切费用由本人自负；应当出院而医疗机构未通知住院者出院的，费用由医疗机构负担。
第二十二条 因交通事故支出的医疗费，医疗保险基金不予支付。
第二十三条 由于医疗事故所增加的医疗费，由医疗机构支付。
医疗事故发生前的医疗费或医疗事故发生后与医疗事故无直接关系的医疗费，仍按条例规定支付。
医疗机构故意将应当由其承担的医疗费转嫁由医疗保险基金支付的，比照条例第五十九条规定处理。
第二十四条 离休人员（不含老红军）符合条例有关规定的医疗费，其门诊医疗费自负2％，住院医疗费自负1％，特殊检查、治疗费和贵重药品费单项自负3％，其余医疗费由共济医疗帐户支付。
第二十五条 老红军和享受长期抚恤的二等乙级以上退役伤残军人符合有关规定的医疗费，由共济医疗帐户全部支付。
第二十六条 异地安置的离休人员，以原离休地区上年度离休人员人均医疗费为标准，实行定额管理，本人当年定额医疗费结余额的80％奖励给个人，超支部分报销80％。
第二十七条 异地安置的退休人员，个人医疗帐户的资金拨给本人管理，应当由共济医疗帐户支付的医疗费，以原退休地区上年度退休人员人均住院医疗费为标准，实行定额管理，本人当年定额医疗费结余额的50％奖励给个人，超支部分报销50％。
第二十八条 省内异地转诊的人员，应当由转出地医疗机构出具转诊证明，并经社会保障机构核准，其医疗费的结算按转入地的社会平均工资及收费标准执行；转往省外医疗机构治疗的人员，应当由本省获得为医疗保险提供医疗服务资格的三级医院出具转诊证明，并经原所在地社会保
障机构核准，其医疗费实行单病种医疗费总量控制。病情危急的，可由医院开具转诊证明先行转诊，并自转院之日起7日内报原所在地社会保障机构核准。
未经核准而自行转诊的，其医疗费全部由本人自负。
第二十九条 个人医疗帐户支付医疗费采用金融智能卡（ＩＣ卡）等现代化方式结算。
应当由共济医疗帐户支付的医疗费由社会保障机构与医疗机构结算，应当由本人自负的医疗费由本人与医疗机构结算。
离休人员、老红军、二等乙级以上退役伤残军人、退休人员应当由共济医疗帐户支付而先由本人垫付的医疗费，由本人直接与社会保障机构结算或由原用人单位代其与社会保障机构结算。
因公出差人员、异地转诊人员、当年再次住院人员、经社会保障机构批准缓缴医疗保险费的单位的人员等，应当由共济医疗帐户支付而先由本人垫付的医疗费，由用人单位代其与社会保障机构结算。
由本人垫付医疗费的人员与社会保障机构结算时，应当交验复式处方、诊疗手册、费用收据等。
第三十条 为医疗保险提供医疗服务项目收费标准制定之前，有关收费标准按省物价局、省卫生厅、省财政税务厅《关于下达海南省医疗服务收费项目及收费标准的通知》（琼价费字〔1993〕146号）和省物价局《关于调整住院床位费等收费标准的批复》（琼价费字〔1994
〕58号）的规定执行。
第三十一条 申请承办为医疗保险提供医疗服务的医疗机构应当具备下列条件：
（一）具有县级以上卫生行政主管部门的批准文件；
（二）具有与承办为医疗保险提供医疗服务相适应的技术设备；
（三）具有一定数量的医疗技术人员；
（四）遵守职业道德和医疗规范。
第三十二条 定点医疗机构和药品供应机构的确定，应当布局合理、方便就医、公平竞争，确保医疗质量和药品质量。
第三十三条 建立对为医疗保险提供医疗服务的医疗机构实行社会公众评议与社会保障机构评议相结合的评议制度，督促医疗机构改进医疗服务，对就医进行合理引导，并将评议结果作为为医疗保险提供医疗服务资格认证的依据。
第三十四条 从业人员供养的直系亲属的医疗费，医疗保险基金不予支付。
第三十五条 西沙等地区从业人员医疗保险办法参照条例执行。
第三十六条 本实施细则具体应用中的问题由省医疗保险行政主管部门负责解释。
第三十七条 本实施细则自发布之日起施行。

附件：病种目录

一、共济医疗帐户支付医疗费的病种
内科疾病
（一）传染病科
1．流行性乙型脑炎
2．流行性脑脊髓膜炎
3．流行性出血热
4．病毒性肝炎（急性病毒性肝炎、重型肝炎、慢性活动性肝炎）
5．伤寒及副伤寒
6．肺结核伴咳血等严重并发症
7．结核性胸膜炎进展期
8．登革热
9．钩端螺旋体病
10．结核性脑膜炎
11．阿米巴肝病
12．立克次体感染
13．败血症
14．感染性休克
15．成人麻疹
16．肺吸虫病
17．脑囊虫病
18．脑型疟疾
（二）心血管内科
19．急性心肌梗塞
20．充血性心力衰竭（三级及以上者）
21．急性、亚急性细菌性心内膜炎
22．急性心肌炎
23．心包炎
24．高血压病（三期及以上者）
25．严重心律失常（阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速、急性房颤、房室传导阻滞Ⅲ°、病窦综合症）
26．急性风湿热
27．系统性红斑狼疮
28．多发性大动脉炎
29．血栓闭塞性脉管炎
（三）呼吸内科
30．肺炎（肺炎球菌、革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌肺炎）
31．慢性肺源性心脏病（急性发作或心衰加重者）
32．肺脓肿
33．肺癌及肺部其他肿瘤
34．支气管哮喘发作持续状态
35．支气管扩张并咯血
36．肺栓塞
37．成人呼吸窘迫综合症
38．自发性气胸
39．肺性脑病
40．结节病

（四）消化内科
41．急性上消化道大出血
42．急性胰腺炎
43．结核性腹膜炎
44．胃癌
45．肝癌
46．肝硬化腹水
47．肝性脑病
48．肠癌
49．食道癌
50．严重胃粘膜脱垂
51．胃部其它恶性肿瘤
52．急性出血性坏死性肠炎
53．胆囊炎并胆石症
54．胰腺癌
（五）血液内科
55．再生障碍性贫血（急性，贫血、出血、感染严重者）
56．原发性血小板减少性紫癜（拟诊本病伴严重出血者）
57．急性白血病
58．溶血性贫血
59．粒细胞缺乏症（粒细胞2000以下）
60．骨髓纤维化
61．恶性淋巴瘤
62．恶性组织细胞病
63．多发性骨髓瘤
64．过敏性紫癜
（六）泌尿内科
65．原发性肾病
66．急性肾盂肾炎
67．急性肾小球肾炎
68．慢性肾功能衰竭尿毒症
69．急性肾功能衰竭
70．肾小管性酸中毒
71．肾病综合症
72．严重继发性肾小球疾病
73．严重肾结核
74．多囊肾并尿毒症
75．肾脏肿瘤
（七）内分泌科
76．重症糖尿病（包括酮证酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、糖尿病并发感染及其它严重并发症）
77．重症甲亢（包括不易控制的甲亢、甲亢性心脏病、甲亢危象等）
78．垂体肿瘤
79．尿崩症
80．柯兴氏综合症
81．原发性醛固酮增多症
82．嗜铬细胞瘤
83．胰岛细胞瘤
（八）神经内科
84．脑出血
85．脑血栓形成脑梗塞
86．脑栓塞
87．脑炎（非流行性）
88．急性感染性多发性神经根炎
89．珠网膜下腔出血
90．严重脊髓炎
91．严重脊髓压迫症
92．颅内肿瘤
93．脑脓肿
94．重症肌无力
95．多发性硬化

外科疾病
（九）普通外科
96．甲状腺疾病手术治疗
97．肝脓肿
98．破伤风
99．慢性胆囊炎伴胆囊结石手术治疗或碎石治疗
100．胆总管结石手术或震波碎石
101．急性化脓性梗阻性胆管炎
102．消化性溃疡并出血、穿孔手术治疗
103．胃恶性肿瘤手术治疗
104．腹股沟疝手术治疗
105．肠梗阻手术治疗
106．乳腺癌手术治疗
107．急性阑尾炎手术治疗
108．阑尾周围脓肿
109．肝内胆管结石肝叶切除
110．克隆氏病手术治疗
111．严重腹部内脏挫裂伤手术治疗
112．胰腺假性囊肿手术治疗
113．脾亢手术治疗
114．肝脏肿瘤手术治疗
115．胆管癌
116．胆道出血
117．壶腹癌
118．急性化脓性腹膜炎
（十）胸外科
119．肺恶性肿瘤手术治疗
120．食管良、恶性肿瘤包括贲门癌手术治疗
121．肺脓肿手术治疗
122．支气管扩张症手术治疗
123．胸外伤伴血气胸
124．肺结核手术治疗
125．胸膜间皮瘤手术治疗
126．肺囊肿手术治疗
127．肺隔离症手术治疗
128．肺动静脉瘘手术治疗
129．食管穿孔、破裂、损伤手术治疗
130．纵隔肿瘤与囊肿手术治疗
（十一）心血管外科
131．法乐氏四联症手术治疗
132．慢性风湿性心瓣膜病手术治疗
133．心房间隔缺损手术治疗
134．心室间隔缺损手术治疗
135．缩窄性心包炎手术治疗
136．冠状动脉搭桥
137．左房粘液瘤手术治疗
138．化脓性心包炎
139．心脏及大血管、心包损伤

（十二）泌外科
140．泌尿系肿瘤手术治疗
141．前列腺增生并尿潴留手术治疗
142．尿道狭窄手术治疗
143．尿路结石手术治疗
144．肾结核手术治疗
145．严重泌尿生殖器损伤
146．尿道下裂手术治疗
（十三）神经外科
147．重型颅脑损伤
148．颅内、椎管内占位性病变手术治疗
149．脑脓肿
150．脑囊虫病
151．癫痫手术治疗
152．脑动脉搭桥
（十四）骨伤科
153．严重四肢长骨骨折入院牵引或手术治疗
154．严重脊柱骨折入院牵引或手术治疗
155．腰椎间盘突出症手术治疗
156．骨肿瘤
157．严重手外伤
158．严重足外伤
159．断肢再植
160．大血管、神经断裂手术治疗
161．肌腱断裂手术治疗
162．化脓性、结核性关节炎后遗症关节僵直畸形手术治疗
（十五）烧伤科
163．轻度烧伤（特异部位、面积大医院外不能处理及高龄老人）
164．中度烧伤（特异部位，面积大高龄老人及需要手术者）
165．重度烧伤
166．特重度烧伤
（十六）妇产科
167．妇科肿瘤手术、化疗、放疗
168．子宫内膜异位症手术治疗
169．严重子宫脱垂手术治疗
170．膀胱阴道瘘手术治疗
171．严重功能性子宫大出血手术治疗
172．宫外孕
（十七）眼科
173．原发性青光眼手术治疗
174．老年性白内障手术治疗
175．严重眼外伤
（十八）耳鼻喉科
176．耳、鼻、咽部严重外伤
177．耳、鼻、咽部恶性肿瘤手术或化疗
（十九）口腔科
178．口腔、颌面部恶性肿瘤
179．严重颌面部外伤
（二十）皮肤科
180．严重过敏性剥脱性皮炎
181．严重湿疹
182．严重天疱疮
183．硬皮病

（二十一）精神病科
184．严重精神分裂症
二、共济医疗帐户不支付医疗费的病种
（一）雀斑、粉刺、色素沉着、黑斑、平疣、白发、多毛症、痦痣、唇裂
、先天性斜颈、先天性畸形足、平足、Ｏ型腿、Ｘ型腿、多指、肢体残缺、对
眼、斜眼、近视、弱视、眼残缺、重听、黄黑齿、齿缺损、口吃、打鼾、腋臭
、肥胖、瘦弱等；
（二）性功能低下及不育症；
（三）梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽等性病；
（四）毒品、麻醉药品成瘾症；
（五）产科（按有关法规规定及生育保险规定办理）。



1995年7月4日